事故案例

2025年10月12日17時(shí)35分左右，貴德縣A企業(yè)在檢修項(xiàng)目發(fā)生一起嚴(yán)重傷害事故，事故造成1人死亡。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴德縣“10·12”起重傷害事故屬于一起遲報(bào)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

2025年10月12日，B企業(yè)安裝分局承接維修作業(yè)項(xiàng)目。當(dāng)日對(duì)東西走向主軸（長約7米，重約110T）從主機(jī)蝸殼西側(cè)抽吊作業(yè)。

檢修人員魯某某在蝸殼外腳手架處對(duì)抽吊主軸進(jìn)行觀察，黃某某、譚某某、蒙某某、廖某A（死者）、董某某在水車室內(nèi)進(jìn)行主軸水平調(diào)整和系掛作業(yè)（軸頭處1人，蝸殼南北側(cè)各2人，廖某A、蒙某某站在水車室北側(cè)位置），作業(yè)人員使用三具導(dǎo)鏈（包括：2具5噸和1具20噸）調(diào)整主軸水平度，由于該作業(yè)面分為三層，位于底層水車室的主軸吊裝點(diǎn)處于天車司機(jī)視線盲區(qū)，全程由二層的專職安全員時(shí)某和起重指揮人員高某某通過對(duì)講系統(tǒng)進(jìn)行指揮。兼職安全員李某均在二層主機(jī)層查看鋼絲繩安全狀態(tài)。

二層起吊指揮由高某某與董某某進(jìn)行溝通吊裝作業(yè)。三層由董某某在主軸頭對(duì)雙側(cè)平衡進(jìn)行調(diào)整指揮，由譚某某（左側(cè)）、蒙某某（右側(cè)）主要負(fù)責(zé)導(dǎo)鏈的調(diào)整，兩人為一組，其中位于軸尾左后部的黃某某、主軸中部右側(cè)的蒙某某均聽到了指令，而主軸中部譚某某未聽到指令，仍憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)掌握松緊度。經(jīng)特種設(shè)備導(dǎo)鏈測試，右側(cè)導(dǎo)鏈各項(xiàng)功能正常。17時(shí)35分左右，導(dǎo)鏈松動(dòng)，導(dǎo)致軸尾右后部廖某A被軸尾法蘭盤撞擊右側(cè)胸部受傷倒地，撞擊發(fā)生時(shí)傷者呼救聲其余四人均聽到。該項(xiàng)目專職安全管理人員時(shí)某和工友魯某某兩人開車將廖某A于18:05分送至貴德縣人民醫(yī)院，經(jīng)貴德縣人民醫(yī)院確認(rèn)，廖某A到達(dá)醫(yī)院時(shí)已無生命體征。

事發(fā)后，由于未及時(shí)報(bào)告事故，且對(duì)現(xiàn)場未進(jìn)行保護(hù)，事發(fā)經(jīng)過、原因只能通過模擬測試、問詢調(diào)查予以復(fù)原。

事故原因分析

（一）事故直接原因

在主軸吊出作業(yè)中，違章指揮違規(guī)作業(yè)，左側(cè)主軸導(dǎo)鏈未實(shí)現(xiàn)同時(shí)松動(dòng)，致使主軸和導(dǎo)鏈?zhǔn)芰Σ痪霈F(xiàn)軸尾發(fā)生擺動(dòng)的不安全狀態(tài)，加之個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)缺失，導(dǎo)致軸尾法蘭盤撞擊在廖某A胸部，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.經(jīng)現(xiàn)場勘查，B企業(yè)安裝分局檢修項(xiàng)目部，編制的大型吊裝方案未結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際制定，與現(xiàn)場實(shí)際操作不符，未能有效辨識(shí)出本次吊裝作業(yè)過程安全風(fēng)險(xiǎn)，并制定有效的防范措施；施工現(xiàn)場未按照《專項(xiàng)施工方案》中“5.2安全保證措施第11條規(guī)定的吊裝通道做隔離防護(hù)”落實(shí)防范措施，未設(shè)置任何警示標(biāo)識(shí)和崗位風(fēng)險(xiǎn)告知牌，現(xiàn)場警示告知不足；現(xiàn)場腳手架搭設(shè)吊板未固定，且未鋪滿，主軸抽出后底部空腔不穩(wěn)未做防護(hù)；未落實(shí)《施工方案》中“5.2注意事項(xiàng)第6條在作業(yè)進(jìn)行的整個(gè)過程中（特別是重物懸掛在空中時(shí)），指揮者和操作人員都不得擅離職守，應(yīng)密切注意觀察吊物及周圍情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)發(fā)出指揮信號(hào)和第11條主軸在調(diào)運(yùn)過程中嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入工作現(xiàn)場，主軸上下有人時(shí)禁止操作”的規(guī)定，現(xiàn)場安全人員履行職責(zé)和監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工區(qū)域安全隱患，未經(jīng)允許更換起重指揮人員，現(xiàn)場管理混亂，使用未持特種作業(yè)資格人員作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

2.經(jīng)現(xiàn)場勘查，A企業(yè)檢維修現(xiàn)場未設(shè)“當(dāng)心起重傷害”的警示標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場設(shè)置安全風(fēng)險(xiǎn)告知牌中涉及了起重傷害事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，但未明確起重傷害事故相關(guān)安全措施，事故現(xiàn)場未能做到風(fēng)險(xiǎn)提醒作用；未落實(shí)檢修項(xiàng)目安全管理協(xié)議中明確的“為乙方辦理工作票，動(dòng)火票等提供便利，并根據(jù)需要指派現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員”的安全管理義務(wù)，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，是此次事故發(fā)生的間接原因。

3.經(jīng)現(xiàn)場勘查，B企業(yè)安裝分局檢修項(xiàng)目部檢修過程中專職安全管理人員時(shí)某、兼職安全管理人員李某、技術(shù)負(fù)責(zé)人王某某均站在二層主機(jī)層，不利于觀察三層水車室作業(yè)現(xiàn)場，現(xiàn)場安全監(jiān)督人員未能對(duì)導(dǎo)鏈和水車室內(nèi)安全狀態(tài)進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)，未及時(shí)采取有效措施制止人員站位不當(dāng)?shù)陌踩[患；現(xiàn)場施工人員中，未嚴(yán)格按照施工方案落實(shí)起重指揮人員，是此次事故發(fā)生的間接原因。

4.經(jīng)現(xiàn)場查閱，B企業(yè)安裝分局檢修項(xiàng)目部對(duì)項(xiàng)目作業(yè)人員（新進(jìn)人員）班組級(jí)三級(jí)安全教育培訓(xùn)不足20學(xué)時(shí)，實(shí)際培訓(xùn)為8學(xué)時(shí)；未達(dá)到現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場安全操作培訓(xùn)條件，是此次事故發(fā)生的間接原因。

*信息來源于貴德縣人民政府網(wǎng)站，有刪減，點(diǎn)擊下面閱讀原文查看完整版

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